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Expérience
avec les études cliniques
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| Avez-vous
déjà participé à une étude clinique
? |
Non
Oui |
| Lorsqu'on
a essayé de vous prélever du sang, quelqu'un vous-a-t-il
dit que vous avez de bonnes ou mauvaises veines.? |
Non
Oui, répétez nous ce commentaire dans l'espace ci-dessous: |
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| Si
vous êtes accepté dans nos études, préférez-vous
être prélevé par? |
Catheter
Directement à la veine à chaque prélévement
L'un ou/et l'autre
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| Quand
avez-vous participé la dernière fois à une
étude clinique? |
Date, si possible:
(MM/DD/YYYY), ou
Depuis
Jour(s), ou
Depuis
Semaine(s), ou
Depuis
Mois, ou
Depuis
Année(s).
( Veuillez le préciser en chiffres.)
Je ne me rappelle pas.
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| Quel
médicament avez-vous pris? |
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| Quantité
de sang prélevée? |
Please specify
Millilitres
Je ne sais pas ou je ne me rappelle pas.
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Histoire
médicale
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| Quand
avez-vous visité le Médecin pour la dernière
fois? |
Je ne me rappelle pas.
Oui, spécifiez la date et la raison dans l'espace ci-dessous:
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| Prenez-vous
un médicament sur une base régulière? |
Non
Oui, lequel?
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| Avez-vous
pris un médicament prescrit récemment? |
Non
Oui, indiquez le nom du médicament reçu (noms commercial
ou générique):
Oui, mais je l'ai arrêté ou fini.
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| Quand
avez-vous arrêté de prendre ce médicament? |
Date, si possible:
(MM/DD/YYYY), ou
Depuis
jour(s), ou
Depuis
semaine(s), ou
Depuis
Mois.
( Veuillez
le préciser en chiffres.)
Je ne me rappelle pas.
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Histoire
d'Alcool et de Drogues d'abus
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| Avez-vous
consommé de la drogued'abus |
Non
Oui 1. Quel type de drogue
2.Quelle
est la fréquence ou l'occasion d'utilisation?
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| Avez-vous
un problème de consommation d'alcool? |
Non
Oui 1. Quel type d'alcool?:
2.Quelle
est la fréquence?
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Evaluation
de conditions de santé
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| Avez-vous
eu une chirurgie quelconque? |
Non
Oui , laquelle?
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| Estimez-vous
avoir un problème de santé quelconque relié
à ce qui suit: |
| Gastro
Intestinal? |
Non
Oui |
Diabète? |
Non
Oui |
|
Oreilles/Yeux/Gorge/Nez?
|
Non
Oui |
Coeur? |
Non
Oui |
| Pression
sanguine? |
Non
Oui |
Cholestérol? |
Non
Oui |
| Thyroïd? |
Non
Oui |
Foie/Vésicule
biliaire/ rate/pancréas?
|
Non
Oui |
| Reins? |
Non
Oui |
Vessie? |
Non
Oui |
| Poumons? |
Non
Oui |
Asthme? |
Non
Oui |
| Bonchite? |
Non
Oui |
Rhumatisme? |
Non
Oui |
| Problème
de peau? |
Non
Oui |
Psoriasis? |
Non
Oui |
| Psychiatrie? |
Non
Oui |
Neurologie? |
Non
Oui |
| Gynécologie? |
Non
Oui |
Cancer,
Tumor? |
Non
Oui |
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